Comunicarea eficienta cu pacientul privind schimbarea comportamentului

      GHID COMUNICARE EFICIENTA CU PACIENTUL PRIVIND SCHIMBAREA COMPORTAMENTULUI, TRATAREA SI MANAGEMENTUL SUFERINTELOR CRONICE - Proiect "Viata Sanatoasa: Reducerea poverii bolilor netransmisibile" Chisinau [2019], finantat de Swiss SDC si realizat Swiss TPH

      INTRODUCERE SI COMUNICAREA DIRECTA: "O particularitate a pacientilor cronici o reprezinta, printre altele, faptul ca problemele de sanatate cu care se confrunta ii obliga sa urmeze o conduita terapeutica pe termen lung si sa-si adapteze modul de viata [...] Apare nevoia ca pacientul cronic sa invete sa-si asume responsabilitatea pentru propria sanatate, iar profesionistul il poate ajuta in acest proces, respectandu-i in primul rand drepturile: oferirea accesului neingradit la (cele mai bune) servicii, pastrarea confidentialitatii si respectarea intimitatii, furnizarea adecvata a informatiilor relevante (sa aiba timp sa discute cu profesionistii in sanatate si sa primeasca suficiente informatii pentru a se ingriji singuri), respecarea autonomiei privind luarea deciziilor. [Acestia isi doresc sa fie tratati ca persoane, cu empatie si respect, nu doar ca un disgnostic sau un numar pe o fisa; sa fie luate in considerare toate aspectele bolii lor: psiho-sociale, mentale, familiale impreuna cu aspectele fizice]"

      Profesionistii din asistenta primara ar putea reclama [ca balanta relatiei se inclina i defavoarea lor]; pacientii devenind mai constienti de drepturile lor, solicita atentia si ingrijirea profesionistilor din a-sistenta primara, cer trimiteri catre alte servicii sau prescrierea de medicamente "la moda", demersuri care pot conduce la epuizarea fizica si emotionala a personalului medical. Comunicarea eficienta ocupa un loc central, influentand direct relatia terapeutica si gradul de satisfactie atat al pacientilor, cat si al profesionistilor, cu impact asupra compliantei terapeutice si mai alesconducand la asumarea de catre pacienti a propriei ingrijiri pentru imbunatatirea starii de sanatate. Satisfactai pacientilor e influentata de: acordarea de mai mult timp si ascultarea activa, descrierea diagnosticului si a procesului de trata-ment, un comportament prietenos si competente profesionale de diagnostic si tratament, accepatarea si intelegerea emotiilor pacientilor, efectuarea examinarii clinice cu atentie si grija.  

      Aceste conditii creaza ambianta favorabila schimbarii, pentru ca pacientii au nevoie de informatii si argumente care sa le influenteze motivatia personala pentru schimbarea comportamentala [...] Etapele schimbarii sunt abordate de fiecare intr-un mod unic: unii nu sunt inca pregatiti sa schimbe ceva - precontemplare; altii se gandesc sa faca ceva - contemplare; unii pacienti sunt determinati sa faca schimbarea, poate au facut chiar chiar tentative recente - pregatire; altii se afla in etapa de actiune si deja au facut pasi pentru schimbarea modului de viata si in fine exista pacienti care au parcurs etapele schimbarii si si-au format noi obiceiuri, iar acum se straduiec sa mentina ce au castigat - mentinere. Exista si riscul revenirii la vechiul comportament - recadere. Este important ca atat profesionistii, cat si pacientii sa nu vada un esec intr-o posibila intoarcere la vechiul comportament, ci un prilej de a deveni mai constienti de complexitatea procesului si de importanta motivatiei si a convingerii. 

      1) Stabilirea si consolidarea relatiei: 1.1 Stabilirea raportului (pregatirea interviului, primirea paci-entului); 1.2 Atitudini pentru consolidarea relatiei (deschidere, respect, onestitate, rabdare, empatie); 2) Solicitarea de informatii: 2.1 Identificarea motivelor consultatiei, 2.2 Intelegerea problemei si-a modului in care ii afecteaza viata, 2.3 Explorarea perspectivei pacientului asupra problemei de sanatate cu care se confrunta - exploreaza ingrijorarile pacientului; 3) Oferirea de informatii: 3.1 Structurarea continutului (Ce?), 3.2 Modul in care sunt transmise (Cum?); 4) Luarea deciziilor: 4.1 Explicarea proces luare a deciziilor, 4.2 Explorarea optiunilor, 4.3 Incurajarea pacientului sa participe la decizie, 4.4 Realizarea consensului asupra planului, 4.5 Discutarae pasilor urmatori si-a posibilelor rezultate neasteptate; 5) Oferirea de suport privind emotiile si raspuns; 6) Promovarea comportamentelor pentru tratamentul afectiunii si prevenirea complicatiilor prin schimbarea modului de viata. 

      3.1 STABILIREA SI CONSOLIDAREA RELATIEI: Inainte de a transmite informatiile, este important ca medicul sa verifice ceea ce pacientul stie deja [cu atat mai mult ca poate primi informatii din mai multe surse], medicul poate clarifica eventuale neintelegeri si mituri despre afectiune, care pot influ-enta complianta la tratament. [Verifica] ceea ce pacientul doreste sa stie, cata cantitate de informatie doreste pacientul sa primeasca si mai ales cat este capabil sa inteleaga. A) Segmenteaza informatia in portiuni mai mici, usor de asimilat, bazata de dovezi; B) Construieste pledoaria tinand cont de pers-pectiva pacientului, de informatia pe care deja o stie; C) Utilizeaza mijloace vizuale adjuvante pentru a consolida informatia (instructiuni scrise, pliante, etc); D) Ofera informatii aditionale care sunt utile pacientului pentru schimbarea modului de viata si asumarea responsabilitatii (etiologia afectiunii, factori de risc, aspecte ale modului de viata care pot influenta pozitiv prognosticul).

      3.2 MODUL IN CARE SUNT TRANSMISE INFORMATIILE: [Medicul este bine sa tina cont  daca] A) Isi controleaza propriul limbaj nonverbal: profesionistul sa aiba rabdare sa transmita informatia simplu [destul de rar], ca sa poata fi asimilata; monitorizarea reactiilor verbale si nonverbale ale pacientului; alegerea tonului este esentiala, sunt de evitat atitudinile "profesionale" prin care este privit de sus, este de preferat o atitudine din care transpare intelegerea si caldura [voce si expresia faciala]. C) Verifica gradul de intelegere asupra subiectelor abordate, rugand pacientul sa explice cu propriile cuvinte. D) Este sincer, spune adevarul despre situatie, in acelasi timp dand speranta pacientului [tinand cont de faptul ca fiecare persoana este unica si are resursele sale], chiar daca statisticile sunt ingrijoratoare in situatii similare; E) Pastreaza o atitudine neutra, dar calda, fara a da sfaturi sau asigurari premature. Este necesar sa-i explice pacientului ca va trebui sa traiasca cu decizia luata.

      EDUCATIA IN SESIUNI INDIVIDUALE SI COLECTIVE: Interviul motivational promoveaza: A) Cola-borarea cu pacientul; B) Activarea potentialului pe care il are; C) Recunoasterea autonomiei acestuia, capacitatea lui de a lua decizii. Cu cat afectiunea/complicatiile sunt mai severe, cu atat motivatia creste in urma interviului. Principiile care stau la baza interviului presupun: 1) Evitarea argumentarii - se transmite ca decizia pentru schimbare ii apartine pacientului, singurul care poate manifesta control asupra acestui demers; 2) Exprimarea empatiei - chiar daca manifesta in continuare comportamentul care necesita schimbare; 3) Dezvoltarea discrepantei dintre comportamentul pacientului si valorile sale; 4) Acceptarea rezistentei - profesionistul insoteste pacientul in afirmatiile lui si in refuzul de a face schimbarea, demonstreaza respect fata de atitudinea acestuia; 5) Sprijina eficacitatea pacientului [manifesta optimism fata de capacitatea acestuia de a produce schimbarea]. 

      In initierea interviului motivational, este important ca profesionistul sa descopere in ce stadiu se afla - semne care indica nevoia de schimbare: 1) AMBIVALENTA: pacientul doreste sa schimbe com-portamentul, dar s-a obisnuit cu stilul lui de viata si ii vine greu sa faca schimbarea; daca se insista directiv spunandu-i ce sa faca, pacientul se va refugia imediat in argumentarea care il blocheaza sa faca schimbarea "Dar nu pot". Ceea ce poate face profesionistul in aceasta etapa [contemplare aprox 6 luni] este sa faciliteze reflectarea ambivalentei, pentru a sublinia discrepanta intre cei doi termeni ai ambivalentei: valorile si comportamentele pro-/contra schimbarii "Spui ca ai avea nevoie sa slabesti, dar nu te vezi facand exercitii, fiindca nu-ti place!". Accentuarea discrepantei il ajuta sa constientizeze mai bine conflictul interior; sa urmeze sau sa nu urmeze acel comportament par sa fie doua talere ale unei balante, care se inclina cand intr-o parte, cand in cealalta [insotire si ghidare].  

      2) IDENTIFICARE: la ce nivel motivational se afla pacientul - dorinta "vreau, mi-ar placea ..."; - capacitatea "pot, as putea ..."; - motivele "as dori sa traiesc sa-mi vad nepotii crescand" [contemplare <6 luni]; - nevoia "trebuie, este necesar ...". Aceste manifestari indica faptul ca se indreapta in directia schimbarii, chiar daca nu exista un angajament propriu-zis. In cazul ambivalentei, acestea se pot afla chiar in conflict: "Chiar ar trebui (nevoia), dar nu pot (capacitatea)", "Mi-as dori sa am glicemii mai bune (dorinta), dar imi plac mult dulciurile (dorinta)", "Vreau, dar ametesc (motiv)". - angajamentul: "Voi face, promit" [pregatire 1 luna]; - luarea de masuri: "Mi-am luat o carte cu recomandari de dieta pentru ce am eu nevoie", "Astazi am urcat pe scari, in loc sa iau liftul" [actiune, imediat]. Profesionistii in sanatate vor adopta pe masura ce isi cresc experienta un anumit mod de a interactiona cu pacientii, este important sa constientizeze unde se afla in raport cu cele 3 stiluri, si in ce masura le utilizeaza.

      CELE 3 STILURI DE COMUNICARE: A) INSOTIRE: Ascultare activa - la inceputul discutiei, pentru a intelege simptomele si modul in care acestea afecteaza intreg tablou al starii de sanatate; - pe parcurs, in special cand pacientul isi extrima optiunile, pentru a-l ajuta sa ia o decizie; B) DIRECTIONARE: Cre-eaza o relatie inegala din perspectiva nivelului de cunostinte, a expertizei, autoritatii sau puterii mani-festate in relatie; - este stilul in care profesionistii sunt in principal formati in scoala de medicina; - e utila in foarte multe situatii in care pacientul este dependent de medic, pentru a cere un sfat sau a lua o decizie; - deseori doreste ca profesionistul sa aiba grija de el si sa-l directioneze; C) GHIDARE: Ajuta pacientul sa ia o decizie - rolul profesinistului este de tutore, oferindu-i pacientului o resursa pentru a descoperi singur ce are nevoie; - un ghid bun stie ce este posibil de facut si ofera alternative variabile, dintre care pacientul poate alege; - ghidarea il ajuta, in special, la schimbare

      TIPURI ABILITATI DE COMUNICARE: A) INTREABA: Intentioneaza sa afle mai multe informatii de la pacient, dar si opinii, preocupari pe care acesta le are; pentru a-l ajuta sa descopere posibilitatile si resursele pe care le are pentru a initia si conduce schimbarea, folosim intrebari deschise: 1) pentru a cere permisiunea "Putem discuta putin acum despre faptul ...?"; 2) pentru a identifica nivelul motivatiei "Ce poti face?"; 3) pentru a masura disponibilitatea la schimbare "Pe o scala de la 1 la 10, cat de pregatit esti in raport cu decizia ta de a ...?"; 4) intrebari privind importanta schimbarii si increderea in reusita; 5) intrebari despre argumente pro si contra schimbarii "Ce anume iti place cand fumezi? Ce dezavantaje iti aduce fumatul?" 6) intrebari-cheie de tip "Ce urmeaza acum? Cand o vei face? Cu ce vei incepe?"; 7) intrebari ipotetice "Sa ne imaginam pentru o clipa ca ai facut schimbarea, in ce fel s-ar schimba viata ta? Sa presupunem ca nu faci nicio schimbare, ce crezi ca s-ar putea intampla peste 5 ani?"

      B) ASCULTA: Profesionistul intelege ceea ce pacientul are de spus, ii da totodata de inteles ca ceea ce spune el este important si, nu in ultimul rand, incurajeaza pacientul sa exploreze si sa se deschida mai mult; ascultarea cu atentie faciliteaza crearea unei legaturi de incredere, pe care se poate baza pentru a face pasi in procesul de schimbare (semne nonverbale: da din cap, il priveste; parafrazeaza ce spune pacientul; face un mic rezumat ca o concluzie); C) INFORMEAZA: practicianul ofera date, cunostinte, argumente, exemple, recomandari, care ii pot da acestuia o baza care sa ii alimenteze motivatia. Paci-entului i se transmite: ce anume s-a intamplat cu starea lui; ce se va intampla sau ce se poate intampla in continuare; se impartaseste rezultatul consultului clinic; se explica procedura pentru a obtine con-simtamantul; se dau instructiuni despre cum sa faca tratamentul; se da un sfat privind gestionarea starii sale de sanatate (sau de boala). Sunt de evitat mesajele moralizatoare sau amenintatoare.  

      SESIUNI EDUCATIONALE PENTRU DIABET ZAHARAT TIP 2: 1) despre prevenire, factori de risc, complicatii; 2) elemente de semiologie, fiziopatologie, diagnostic si prognostic care pot fi ex-plicate la nivelul de intelegere al pacientilor; 3) rolul pacientului in monitorizare (HbA1c glicozilata, tensiunea arteriala si grasimile din sange); 4) modul in care diabetul influ-enteaza starea pacientului in situatia unor conditii patologice (operatii, posturi religioase, etc); 5) efectul benefic al exercitiului fizic, al renuntarii la fumat si la alcool si a reducerii stresului; 6) rolul alimentatiei: tipuri de alimente, planificarea meselor; importanta scaderii in greutate a pacientilor supraponderali; 7) rolul tratamen-tului, efecte secundare; 8) semne si simptome ale complicatiilor (hipo- si hiperglicemie, cetoacidoza, retinopatie, neuropatie, insuficienta renala, af-cv, disfunctia sexuala, etc); 9) impactul emotional si psihologic al diabetului; 10) identificarea locului unde se afla din perspectiva motivatiei.  

      SESIUNI EDUCATIONALE PENTRU BOALA CORONARIANA: 1) despre prevenire, factori de risc, cx; 2) despre elemente de semiologie, fiziopatologie, investigatii uzuale, analize si evaluari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului, prognostic; 3) rolul pacientului in monitorizarea si ameliorarea starii (discomfortul in angina pectorala, caracteristici ale durerii si conduita in aparitia durerii); 4) caracte-risticile diferitelor tipuri de angina si ddx infarct miocardic; 5) rolul tratamentului, efecte secundare, rolul tratam invaziv; 6) stilul de viata: importanta renuntarii la fumat, controlul tensiunii arteriale si al diabetului zaharat; 7) efectul benefic al exercitiului fizic, al dietei sanatoase si al diminuarii stresului; 8) viata de zi cu zi cu angina pectorala: activitatile fizice, rolul familiei si a prietenilor, munca, odihna, calatorii, activitatea sexuala, depresia; 9) importanta controlului medical [periodic] la cardiolog pentru monitorizarea starii de sanatate si consultatia de urgenta in caz de nevoie